Papilomavirus humanos (PVH) y cáncer cervicouterino
• Los papiloma virus humanos (PVH) son un grupo de virus muy comunes en todo el mundo.
• Hay más de 100 tipos de PVH, de los que al menos 14 son oncógenos (también conocidos como de alto riesgo).
• Los PVH se transmiten principalmente por contacto sexual y la mayoría de las personas se infectan poco después de iniciar su vida sexual.
• El cáncer cervicouterino (CCU) es causado por la infección por determinados tipos de PVH transmitidos por vía sexual.
• Dos tipos de PVH (16 y 18) son los causantes del 70% de los CCU y de las lesiones pre cancerosas del cuello del útero.
• Además, hay datos que relacionan los PVH con cánceres del ano, vulva, vagina y pene.
• El CCU es el segundo tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de las regiones menos desarrolladas, donde se estima que en 2018 hubo unos 570 000 nuevos casos (el 84% de los nuevos casos mundiales).
• En 2018, murieron de CCU unas 311 000 mujeres; más del 85% de esas muertes se produjeron en países de ingresos bajos y medios.
• El control integral del CCU consiste en la prevención primaria (vacunación contra los PVH), secundaria (detección y tratamiento de las lesiones pre cancerosas) y terciaria (diagnóstico y tratamiento del CCU invasivo) y los cuidados paliativos.
• La OMS recomienda las vacunas que protegen contra los PVH 16 y 18, cuyo uso está aprobado en muchos países.
• El cribado y el tratamiento de las lesiones pre cancerosas en mujeres mayores de 30 años es una forma costo efectiva de prevenir el CCU.
• El CCU es curable si se diagnostica en estadios tempranos.
Los PVH son la causa mas frecuente de infección vírica del aparato reproductor. La mayoría de las mujeres y hombres sexualmente activos contraerán la infección en algún momento de su vida, y algunas personas pueden tener infecciones recurrentes.
La mayoría de los hombres y mujeres contraen la infección poco después del inicio de la vida sexual. Los PVH se transmiten por vía sexual, si bien no es necesario que haya una relación sexual con penetración para que se produzca la transmisión. El contacto directo piel con piel de la zona genital es un modo de transmisión reconocido.
Hay muchos tipos de PVH y muchos de ellos no causan problemas. Por lo general, las infecciones por PVH suelen desaparecer sin ninguna intervención unos meses después de haberse contraído, y alrededor del 90% remite al cabo de 2 años. Un pequeño porcentaje de las infecciones por determinados tipos de PVH puede persistir y convertirse en cáncer.
El CCU es, con mucho, la más frecuente de las enfermedades relacionadas con los PVH. Casi todos los casos de CCU son atribuibles a infecciones por PVH.
La infección por algunos tipos de PVH también es causa de parte de los cánceres anales, vulvares, vaginales, peneanos y orofaríngeos, que son prevenibles con las mismas estrategias preventivas que el CCU.
Los tipos de PVH no oncógenos (en especial el 6 y el 11) pueden provocar verrugas genitales y papilomatosis respiratoria (enfermedad caracterizada por la aparición de tumores en las vías respiratorias que van de la nariz y la boca hasta los pulmones). Si bien esta enfermedad raramente es mortal, el número de recidivas puede ser considerable. Las verrugas genitales son muy frecuentes y muy contagiosas.
Aunque la mayoría de las infecciones por PVH desaparecen por sí mismas y la mayoría de las lesiones precancerosas se resuelven de forma espontánea, todas las mujeres corren el riesgo de que las infecciones por PVH se cronifiquen y las lesiones precancerosas evolucionen hacia el CCU invasivo.
En mujeres con un sistema inmunitario normal el CCU tarda 15 a 20 años en desarrollarse, pero en mujeres con un sistema inmunitario debilitado, como las infectadas por VIH no tratadas, pueden bastar 5 a 10 años.
Factores de riesgo que favorecen la persistencia de los PVH y su evolución hacia el CCU
• El tipo de PVH y su poder oncógeno.
• El estado inmunitario. Las personas inmunodeprimidas, como las infectadas por el VIH, tienen mayores probabilidades de padecer infecciones persistentes por PVH y una progresión más rápida de las lesiones precancerosas al cáncer.
• La infección simultánea por otros microorganismos de transmisión sexual, como los virus del herpes simple, las clamidias o los gonococos.
• El número de hijos y la juventud en el momento del primer parto.
• El consumo de tabaco.
A nivel mundial, el CCU es el cuarto cáncer más frecuente en la mujer. Se calcula que en 2018 hubo 570 000 nuevos casos, que representaron el 7,5% de la mortalidad femenina por cáncer. De las aproximadamente 311.000 defunciones por CCU que se registran cada año, más del 85% se producen en las regiones menos desarrolladas.
En los países desarrollados se han puesto en marcha programas para que las niñas se vacunen contra los PVH y las mujeres se sometan periódicamente a pruebas de detección. Estas pruebas permiten que las lesiones precancerosas se detecten en fases en las que todavía pueden tratarse fácilmente. En esos países el tratamiento precoz previene hasta el 80% de los casos de CCU.
En los países en desarrollo hay un acceso limitado a estas medidas preventivas y a menudo el CCU no se detecta hasta que está en fases más avanzadas, ya con síntomas.
Además, el acceso a los tratamientos de estas fases tan avanzadas (cirugía, radioterapia y quimioterapia) también puede ser muy limitado, por lo que en estos países la tasa de mortalidad por CCU es más alta.
La elevada tasa de mortalidad mundial por CCU (tasa estandarizada por edades de 6,9/100.000 en 2018) podría reducirse con intervenciones eficaces.
PREVENCIÓN Y CONTROL
La OMS recomienda la adopción de un enfoque integral para prevenir y controlar el CCU. El conjunto de medidas recomendadas abarca intervenciones a lo largo de la vida. El enfoque ha de ser multidisciplinar e incluir componentes como la educación de la comunidad, la movilización social, la vacunación, la detección, el tratamiento y los cuidados paliativos.
La prevención primaria comienza con la vacunación de las niñas de 9 a 14 años antes de que inicien su vida sexual.
Otras intervenciones preventivas recomendadas destinadas a chicos y chicas, según proceda son:
• educar en materia de prácticas sexuales seguras y retrasar el inicio de la actividad sexual;
• promover el uso de preservativos y suministrarlos a quienes ya hayan iniciado su vida sexual;
• advertir contra el consumo de tabaco, que a menudo comienza en la adolescencia y es un factor de riesgo importante de CCU y de otros tipos de cáncer;
• la circuncisión masculina.
Las mujeres que tengan actividad sexual deben someterse a partir de los 30 años a pruebas que permitan detectar células anormales o lesiones precancerosas en el cuello del útero.
En caso de que se requiriera tratamiento para eliminar las células anormales o las lesiones, se recomienda la crioterapia, que permite destruir el tejido cervical anormal mediante congelación.
Si hay signos de CCU, las opciones disponibles para atajar un cáncer invasivo son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.
En la actualidad hay tres vacunas que protegen contra los PVH 16 y 18, causantes del 70% de los casos de CCU, como mínimo. La tercera vacuna protege contra otros tres tipos de PVH oncógenos que causan otro 20% de los CCU.
Dado que las vacuna que protegen contra los PVH 16 y 18 también confieren cierta protección cruzada frente a otros tipos de PVH menos comunes que también son causa de CCU, la OMS considera que las tres vacunas proporcionan una protección similar contra este cáncer. Dos de las vacunas también protegen contra los tipos 6 y 11, causantes de verrugas anogenitales.
Los resultados de los ensayos clínicos y de la vigilancia posterior a la comercialización han demostrado que las vacunas anti-PVH son muy seguras y muy eficaces para prevenir las infecciones por PVH.
Las vacunas funcionan mejor si se administran antes de la exposición a los PVH. Por tanto, la OMS recomienda vacunar a las niñas entre los 9 y los 14 años, cuando la mayoría de ellas todavía no han iniciado su actividad sexual.
Las vacunas no sirven para tratar las infecciones por PVH ni las enfermedades asociadas, como el cáncer.
Algunos países han empezado a vacunar a los niños, dado que la vacunación previene los cánceres genitales tanto en hombres como en mujeres; además, dos de las dos vacunas disponibles también previenen las verrugas genitales en ambos sexos.
La OMS recomienda que se vacune a las niñas de edades comprendidas entre los 9 y los 14 años, ya que esta es la medida de salud pública más costo eficaz contra el CCU.
La vacunación contra los PVH no sustituye a las pruebas de detección del CCU. En los países donde se introduzca la vacuna podría seguir siendo necesario crear programas de detección o afianzarlos.
Las pruebas de detección del CCU se realizan en mujeres que no tienen síntomas y se sienten perfectamente sanas, con el fin de detectar lesiones precancerosas o cancerosas. Si en el cribado se detectan lesiones precancerosas, éstas pueden tratarse fácilmente para evitar que se desarrolle un cáncer. Esas pruebas también permiten detectar el cáncer en sus fases iniciales, en las que el tratamiento tiene más probabilidades de ser curativo.
Como las lesiones precancerosas tardan muchos años en aparecer, se recomienda que todas las mujeres se sometan a pruebas de detección a los 30 años y que estas se repitan periódicamente con una frecuencia que dependerá del tipo de prueba utilizada. En mujeres con infección por el VIH que tengan actividad sexual estas pruebas deben realizarse antes, es decir, en cuanto se sepa que son VIH-positivas.
El cribado tiene que estar vinculado al acceso al tratamiento en caso de que las pruebas de detección resulten positivas. El cribado sin una posterior atención clínica adecuada no es ético.
Actualmente, hay tres tipos diferentes de pruebas de detección recomendadas por la OMS:
• Pruebas de detección de tipos de PVH de alto riesgo.
• Inspección visual tras la aplicación de ácido acético.
• Citología convencional (prueba de Papanicolaou) y citología en base líquida.
Para tratar las lesiones precancerosas, la OMS recomienda la crioterapia y la escisión electroquirúrgica con asa. Las pacientes con lesiones más avanzadas deben ser derivadas para efectuar más estudios y recibir la atención clínica adecuada.
Cuando una mujer presente síntomas sospechosos de CCU, debe ser derivada a un centro apropiado para su evaluación, diagnóstico y tratamiento.
Entre los síntomas del CCU en estadios iniciales se encuentran:
• Manchas de sangre irregulares o sangrado ligero entre periodos en mujeres en edad fecunda.
• Manchas de sangre o sangrado tras la menopausia.
• Sangrado tras el coito.
• Aumento del flujo vaginal, a veces maloliente.
A medida que el CCU progresa, pueden aparecer síntomas más graves, tales como:
• Dolores persistentes de espalda, piernas o pelvis.
• Pérdida de peso, cansancio y pérdida de apetito.
• Flujo vaginal maloliente y molestias vaginales.
• Tumefacción de una o ambas piernas.
Dependiendo de los otros órganos que el CCU haya podido afectar, en fases avanzadas pueden aparecer otros síntomas graves.
El diagnóstico del CCU debe ser histopatológico. La determinación del estadio se basa en el tamaño del tumor y su extensión hacia la pelvis y órganos distantes. El tratamiento depende del estadio de la enfermedad y las opciones son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Los cuidados paliativos también son un elemento esencial del tratamiento para aliviar dolores y sufrimientos innecesarios.
En mayo de 2018, el Director General de la OMS hizo un llamamiento para que se adopten medidas destinadas a eliminar el CCU y para que los asociados y los países colaboren en la ampliación del acceso a las tres intervenciones esenciales para prevenir este cáncer: la vacunación contra los PVH, la detección y el tratamiento de las lesiones precancerosas, y el tratamiento del CCU. 24 de enero de 2019 OMS.
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